Değerli meslektaşlarımız,
24.09.2020 tarihinde yayınlanan ek ödeme yazısı ile ilgili teknik açıdan tespitlerimi sizlerle paylaşmak istiyorum.
Öncelikle, 99858683-045.01 sayılı, Aile Hekimliğinde İlave Ödeme konulu bu yazıda; “İlave ödemeye ilişkin hususlar 24/09/2020 tarihli ve 1904 sayılı Makam Onayı ile belirlenmiştir.” şeklinde belirtilmektedir. Halbuki bu hususların, hukuki açıdan Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliğinde yer alan “05/09/2020 tarihli ve 31235 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik ile Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliğine eklenen Geçici 6 ncı madde ile aile hekimi ve aile sağlığı çalışanlarına COVID-19 pandemisi nedeniyle ilave ödeme yapılması” bölümünde yer alması gerekirdi. Bu konuyu hukuk komisyonumuzdaki meslektaşlarımızın hukuki açıdan detaylı bir şekilde değerlendireceğini düşünüyorum.
Ödemenin mali yönünü teknik açıdan inceleyecek olursak;
1) Her aile hekimliği birimi için, COVID-19 kapsamındaki özellikli izlemlerle ilgili olarak, “aylık yapılan izlem sayısı”nın “aylık yapılması gereken toplam izlem sayısı”na bölünmesi ile “Özellikli İzlem Oranı”nın hesaplanması,
Sağlık çalışanları, pandeminin başladığı 2020 mart ayından bu yana canla başla mücadele etmektedir. Pandemi döneminde sağlık çalışanı olmak başlı başına ciddi bir risk faktörüdür, fiziken ve ruhen yorulmuş, tükenmiş sağlık çalışanlarının çabasını, izlem oranlarıyla değerlendirmek, her gün potansiyel covid şüpheli hastalara birebir poliklinik hizmeti veren sağlık çalışanlarını derinden yaralamıştır.
2) Verilerin, e-Nabız sisteminden temin edilerek SİNA (Sağlıkta İstatistik ve Nedensel Analizler) üzerinden takip edilmesi,
2020 Ağustos ayında, izlem algoritmaları birçok kez değişmiş olup önceden yapılan günlük izlemler, aralıklı olarak belli günlerde yapılmaya başlanmıştır. Doğal olarak günlük takip edilen hasta sayısı, toplam kayıtlı izlem hasta sayısından düşük olmaya başlamıştır. Ancak SİNA sisteminde, aynı dönemde tüm hastalar günlük izleniyormuş gibi paydaya dahil edildiğinden izlem oranları tüm Türkiye genelinde Ağustos ayında ve Eylül ayının ilk haftalarında istatistiki olarak % 50’nin altında gözlemlenmiştir. Bu istatistiki hatanın bir an evvel düzeltilmesi gerekmektedir.
3) Özellikli İzlem Oranı % 75’in üzerinde olan aile hekimliği biriminde görev yapan aile hekimine net 3.000 TL ve aile sağlığı çalışanına net 850 TL olmak üzere tam ilave ödeme yapılması,
4) Özellikli İzlem Oranı % 50-75 arasında olan aile hekimliği biriminde görev yapan aile hekimine net 1.500 TL ve aile sağlığı çalışanına net 425 TL olmak üzere % 50 oranında ilave ödeme yapılması,
5) Özellikli İzlem Oranı % 50’nin altında olan aile hekimliği biriminde görev yapan aile hekimi ve aile sağlığı çalışanına ilave ödeme yapılmaması,
Bu ifade, yapılan izlemlerin ek ödemeden feragat etme karşılığında, hiç izlem yapılmayabileceği algısı doğurmaktadır. Halbuki bizler bugüne kadar hiçbir ücret beklentisi olmadan Pandemi mücadelesine katkı sağlamak üzere bu görevi üstlenmiştik.
6) Hiç özellikli izlem hastası olmayan aile hekimliği biriminde görev yapan aile hekimine net 900 TL ve aile sağlığı çalışanına net 255 TL olmak üzere % 30 oranında ilave ödeme yapılması,
Bu ifade; 5. maddeyle tezat düşmüş olup; hiç izlem yapmamak, % 50 nin altında izlem yapandan kıymetlidir. Pandeminin çok yoğun olduğu bir bölgede örneğin günlük 200 izlem yapması gereken bir hekim; günlük mesai yoğunluğunda zaman olarak yetiştiremediğinden belki 90 hastasını aramış bile olsa hiç ödeme alamazken, pandeminin hiç uğramadığı bulaş riskinin dolayısıyla çok daha düşük olduğu bir bölgede görev yapan sağlık çalışanın %30 ek ödeme alması tezat görünüyor. Belki bu bölgede çalışanlar asgari 3000 tl, pandeminin yoğun olduğu bölgelerde çalışanlara ise 3000 tl + pandemi yoğunluğuna bağlı ilave ödeme anlamlı olabilirdi.
7) İlave ödemelerin aylık olarak ve çalışılan güne oranlanarak hesaplanması,
Bu tarz ödemelerde aylık çalışma gün sayısına ayrıca orantılamak yanlış hesaplara yol açacaktır. Örneğin aylık 600 izlemimiz var, bunun 20 gününde 400 izlemi eksiksiz yaptık. Sağlık çalışanı olarak covid + olduk ve 10 günümüzde de servis şartlarında ağır bir şekilde tedavi gördük, yerimize vekalet eden hekim de izlemleri girmedi. Dolayısıyla aylık izlemin SİNA verilerine göre % 66 sı yapılmış olacak, ilgili sağlık çalışanı 10 gün çalışmadığından mutemet aylık çalışan gün sayısını 20/30 çarpanı ile ayarlayacak. Dolayısıyla mutemetin yaptığı işlem sonrası bordroda %43 dolaylarında bir izlem çıkacak ve o ay 20 gün boyunca sağlık hizmetlerini eksiksiz veren sağlık çalışanı, covide yakalandığından belki ek ödeme alamayacak. Bu maddenin iyi irdelenmesi gerekiyor.
8) Yıllık izin, doğum izni, rapor gibi görev başında bulunulmayan sürelerde, vekâlet veya görevlendirme (boş birim görevlendirmeleri dâhil) ile hizmetin verildiği hallerde, asıl aile hekimi/aile sağlığı çalışanına ilave ödemenin net %50’si, yerine bakan aile hekimi/aile sağlığı çalışanına ise ilave ödemenin net % 50’si oranında ödeme yapılması,
Yerine bakan bulunamazsa, ya da yerine bakan ek ödeme oluşturacak hizmet şartlarını sağlamaz ise burada geçen %50si asıl aile hekimi/aile sağlığı çalışanına ödenmeyebilir. Halbuki Raporlu durumdaki sağlık çalışanına o süre zarfında yapılan izlem oranlarına bakılmaksızın ek ödeme yapılması gerekir.
9) Ödemelerin Ağustos, Eylül ve Ekim aylarındaki çalışmaları kapsayacak şekilde, takip eden ayın 12’sine kadar yapılması,
Sağlık çalışanlarının 2020 mart ayından bu yana pandemi mücadelesi verdiği, tahminen 2021 yılında da bu mücadeleye devam edileceği düşünüldüğünde, bu madde gösterdiğimiz gönülden mücadele ile bağdaşmamaktadır.
10) Ödemeler hesaplanır iken 5510 sayılı Kanunun 4/C kapsamındaki personel için gelir vergisi ve damga vergisi, 4/A kapsamındaki personel için ise gelir vergisi, sosyal güvenlik primi ve damga vergisi kesintisinin dikkate alınarak işlem tesis edilmesi,
Bu madde, iki ayrı hususu barındırmaktadır.
10-1- Gelir vergisi: Tüm aile hekimi/aile sağlığı çalışanları aylık vergi matrahı baz alınarak bulundukları vergi dilimi oranlarına göre gelir vergisi ödemektedir. Mevcut ek ödemeden gelir ve damga vergisine tabi olması, sağlık çalışanlarının hızla bir üst vergi dilimine girmesi riski taşımaktadır.
3000 tl net ücret için;
1152,25 tl gelir vergisi (vergi dilimi %27 alınmıştır)
31,52 tl damga vergisi olmak üzere mevcut brüt ücrete toplamda
4152,77 tl lik brüt aylık ekstra bir vergi matrahı yükü oluşacaktır.
10-2- Sosyal Güvenlik Primi: 4C kapsamında kamu çalışanı olan aile hekimi/aile sağlığı çalışanlarının prim kesintileri, memuriyet kademe/derecesine göre hesaplanırken; 4A kapsamında kamu dışı aile hekimi/aile sağlığı çalışanlarının prim kesenekleri için hesaplanan SGK matrahını, Hesaba Esas Brüt Ücret oluşturmaktadır. Yukardaki örnek hesaplamada geçen 4152,77 tl lik brüt ücret, kamu dışı çalışanların SGK matrahına direk eklenecektir. Kamu Dışı Çalışanlardan, net %15 SGK prim kesintisi yapıldığını düşünecek olursak, reel olarak kamu dışı sağlık çalışanı, bordrosunda kamu çalışanıyla aynı ek ödemeyi alıyor görse bile maaşındaki fazladan prim kesintisinden dolayı, kamu çalışanına göre kamu dışı çalışanlar %15 daha Düşük Ek Ödeme alacaktır. Yukardaki örnekten yola çıkarsak kamu dışı aile hekiminin SGK matrahına yansıyacak ilave 4152,77 tl lik brüt ücretten yaşanacak %15 prim kesintisi net 622,92 tl olacak olup bordroda net 3000 ek ödeme satırı olsa dahi aslında net maaş 622,92 tl eksik yatacaktır.
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ PANDEMİYLE ÖZVERİLİ MÜCADELESİNDE KAMU DIŞI AİLE HEKİMİ/AİLE SAĞLIĞI ÇALIŞANLARI DAHA AZ DEĞİL, KAMU ÇALIŞANLARI İLE EŞDEĞER MÜCADELE ETMEKTEDİR. Bu madde, eşit hizmete eşit ödeme ilkesine aykırılık teşkil etmektedir.
11) Yine söz konusu yönetmelik değişikliğine istinaden 01/06/2020 tarihinden itibaren aile hekimleri ve aile sağlığı çalışanlarının;
a. COVID-19 hastası olması ve hastanede veya evde tedavisinin devam etmesi,
b. COVID-19 hastası veya temaslısı olması nedeniyle, Bilimsel Danışma Kurulu’nun önerileri ile hazırlanan “COVID-19 (SARS-CoV-2 ENFEKSİYONU) TEMASLI TAKİBİ, SALGIN YÖNETİMİ, EVDE HASTA İZLEMİ VE FİLYASYON” rehberinde belirlenen süreler dahilinde izolasyonda bulunması nedeniyle görevlerinin başında bulunamamaları halinde, bu sürelerin çalışılan gün sayısına dahil edilerek çalışmış gibi sayılması ve ödemelerinin tam yapılması, ayrıca söz konusu değişiklik kapsamına girenlerin 01/06/2020 tarihinden itibaren geriye yönelik hak edişleri var ise rehberde belirlenen süre kadar olan kısmına ilişkin ödemelerin yapılması, yerlerine görevlendirilenlere ise Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliği’nde belirlenen görevlendirme kurallarına göre ödeme yapılması hususunda;
Bu madde; normal ödemeyi kapsamakta olup, normal ek ödeme için madde 5’e göre hareket edileceğinden bahsi geçen süreçte ek ödemeye katkısı olmayacaktır.
Yukarıdaki çıkarımlar, tamamen şahsi yorum ve çekincelerimi kapsamaktadır. Kırmızı olarak yazılan yorum alanları tamamen şahsi öngörülerim olup, mevcut işleyişi hep beraber süreç içinde değerlendirme imkanı bulacağız.
Saygılarımla,
Dr. Aras Yıldız