AİLE HEKİMLİĞİNDE SAHADA YAŞANAN SORUNLAR
Sağlıkta dönüşümde
uzun bir süreyi geride bıraktık, geldiğimiz noktada çok yol katedildiği bir
gerçek. Pek çok uygulamada olumlu geri dönüşler olmuş, hem sağlık ölçütlerimizde
hem de halkımızın memnuniyet göstergelerinde iyileşmeler görülmüştür. Bebek
ölümleri, anne ölümleri önemli ölçüde azalmış, aşı oranlarımız yüzde yüzlere
yaklaşmış, kanser taramaları ve yeni izlemlerle hasta memnuniyeti artarken,
sağlık ölçütlerimiz iyileşmiştir. Sistemi en mükemmele taşımak için önce aksayan
yönler tespit edilmeli, sonra devamlı artan sağlık hizmeti beklentileri ve sağlık
alanındaki yeni gelişmeler ışığında, sistemi güncellemek gerekmektedir. Bizim
inancımız bu noktada sahadaki sağlık çalışanlarından ve STK’lardan alınacak
geri dönüşlerle, aksayan noktaların tespit edilmesi ve çözüm önerileriyle yeni güncellemeler
yapılması çözüme önemli katkı sağlayacaktır.
1-Geçen 10 yıllık uygulamanın ardından, bugün hala çözüm
bekleyen sorunların başında, Aile hekimliğinin asli görevi olan koruyucu sağlık
hizmetlerinin daha iyi yapabilmesi için, gerekli ortam ve mevzuatın hazırlanması
geliyor. AH’lerinin sorumlu olduğu nüfusa ulaşma ve yükümlülüklerini yerine
getirme konusunda yaşadığı direnç ve engeller koruyucu sağlık hizmetlerinin
önünde en büyük engel gibi durmaktadır. Halkın da bu hizmete katılımını
sağlamak, motivasyonunu artırmak adına teşvik edici, bazen de belki
cezalandırıcı önlemler alınabilir. Kişilere bu konuda hiçbir yaptırımın olmaması,
işin vicdani ve hukuki sorumluluğunun sadece hizmet sunucularına yüklenmesi, bu
hizmeti veren sağlık personelinde hem motivasyon hem de iş gücü ve zaman
kaybına neden olmaktadır. Kişilerin Aile Hekiminden alacağı hizmette özendirici
teşvikler getirilmesi AH’nin çalışmasını kolaylaştıracak toplumu hizmeti talep
eder hale getirecek, aşı ve izlem oranlarında iyileşme sağlayacaktır. Gelişmiş
ülke modellerinde bu konuda bazı yaptırımlar vardır. Ülkemizde de benzer
uygulamalar (katkı payı azaltılıp, artırılması, okul kayıt şartı haline
getirilmesi gibi.) yapılabilir.
2- ASM’ler de bir diğer sorun geçen 10 yıla rağmen hala tanımlanamamış
rapor istekleridir. Son çıkan rapor yönergesi de sahadaki karmaşayı tam olarak
giderememiştir. Aile Hekimliğinde il ve ilçelere göre hatta birimlere göre değişen
uygulamalar vardır, bir türlü standart oluşturamadığımız bu uygulamalar AH’lerini
hasta ile karşı karşıya getirmekte, azalan hasta memnuniyetine sebep olmaktadır.
Bu farklı uygulamanın sorumlusu olarak AH gösterilmektedir. Konuyu biraz
açarsak, E sınıfı ehliyet raporlarında
(görme alanı ve işitme testi), iş raporlarında, silah, akli meleke ve sporcu
lisansı gibi özellik gerektiren raporlarda (EFOR’lu EKG ve EKO) gibi tetkiklerin gerekip gerekmediği ve bunların hukuki sonuçları
düşünülerek, her Hekim farklı uygulama
yapmakta, bazı hekimler hiç birini vermez iken, bazı hekimler belirli branşlara
sevk etmekte bazı hekimler tamamını
vermekte, bu farklı uygulama hasta
ile hekim arasında sık sık tartışmalara sebep olmaktadır. Sonuç olarak ASM de
hangi raporlar verilir, hangi kriterlerle verilir, bunlarla ilgili standart bir
uygulama olması, bu uygulamalarla ilgili bir algoritma hazırlanması, raporlar konusunda
bilgi açığını giderecek eğitim programları düzenlenmesi, en önemlisi de başka
kurum ve kuruluşların Aile hekimliğinden
istedikleri raporlarda öncelikle Sağlık Bakanlığı ile görüşmeleri ve istenecek
raporun detaylarının belirtip algoritmasının oluşturulması, AH’ni
rahatlatacak, hasta ile sürtüşmeyi bitirecek, HASTA MEMNUNİYETİNİ DE
ARTIRACAKTIR.
3- 2020 yılı cumhurbaşkanlığı yıllık programında belirtilen
‘’Birinci basamak sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların akılcı, etkin ve
verimli kullanılması sağlanacaktır’’üst başlığı ile açıklanan aile hekimi
başına düşen nüfusun azalmasını ve kronik hastalık yönetiminde aktif rol
almasını sağlayacak şekilde aile hekimliği ödeme ve sözleşme yönetmeliğinde
düzenleme yapılacaktır denmektedir. Aile hekimlerince sunulan sağlık
hizmetlerini nitelik ve nicelik olarak iyileştirmek suretiyle ihtiyacın bu
aşamada karşılanmasını öngören uygulamalar, oluşan ekonomik kayıpların kronik
hasta takipleri ile giderilmek istenmesi tabi ki olumludur fakat iş yükü ve
sağlık hizmeti sunucularından beklenen hizmet standartları açısından hala
yeterli seviyede değildir. Bu standartlarda bir sağlık hizmeti sunumu için
gerekli Avrupa birliği ülkeleri ortalaması 2000 kayıtlı kişi olduğu da
bilinmelidir. Kronik hastalık takibi, her yıl yapılması planlanan okul
taramaları, izlem için gelen her bebeğin, gebenin muayene edilmesi, muayeneye
gelen her hastanın kanser taraması için sorgulanıp test yapılması, gerekli onam
formlarının imzalatılması, akılcı ilaç kullanımı bağlamında antijen testlerinin
yaygın kullanımının istenmesi gibi sorumluluklar için bu sayı (3500 kişi) hala
yüksektir. Burada uygulanacak olan performans kriterleri uygulanabilir sayıda
olmalı ama mutlaka hastaya da sorumluluk verilmelidir.
4- Bir diğer sorun ASM lerdeki görev tanımına uymayan,
kanunlarla başka kurumlara verildiği halde AH’lerinden beklenen defin ve adli
nöbet görevleridir. İl ve ilçelere göre uygulamalar farklıdır. Bu durum kanunda
belirtildiği şekliyle çözülmedikçe üst mahkemelerden dönmekte bu arada AH leri mağdur
edilmekte asli görevleri olan ASM işlerine ayrılan enerji ve zamanları
azalmaktadır. Çözüm bu görevlerin kanunda muhatapları olan, belediyelerin ve
adalet bakanlığının, gerekirse hizmet satın alarak çözmesi veya AH dışındaki
sağlık birimlerinin tatmin edici ücretlerle gönüllülük esasıyla bu hizmeti
vermesi uygun olabilir.
5- Ceza sistemi yeni yönetmelikte de artarak devam edecek
görünmektedir. Ceza oranlarının hakkaniyet ölçüsünde olmadığı ve tekrarlayan
cezalar verildiği düşünülmektedir. ASM’ler de en iyi denetimi halkımız zaten
yapmaktadır. Sağlık çalışanları her türlü şikayet hattı açık olarak, hastaların
kolayca ulaşacağı şekilde hizmet vermektedir. Sağlık hizmeti veren tüm
sağlayıcılar arasında iyi niyetli, iletişime açık, hizmet ortakları olarak
ilişkilerin yürütülmesi karşılıklı anlayış ve hizmet kalitesi açısından çok
daha iyi sonuçlar verecektir. Her şeye rağmen antibiyotik yazmadığı için bile
hekimler şikayet konusu olabilmektedir. Sağlık idarecileri olarak hizmet veren
kurum ve kurullar ceza uygulamaları konusunda daha efektif, daha anlayışlı, daha
paylaşımcı olarak AH lerinin hizmet kalitesine katkı sunacaklardır. Cezalar suç
ile orantılı olmalı, aynı suçtan hem ceza puanı hem performans kesintisi gibi
çifte cezalandırmalar ortadan kaldırılmalı, suçun tarifi ve verilecek ceza açık
olmalı, bölgeye göre faklılıklar oluşturacak muğlaklıklar giderilmeli. Sistemi cezalar ile sürdürmeye çalışmak ve
mobinge dönüşen ceza sistemi yerine, daha çok ödüllendirmeyi öne çıkarmak,
çalışanları daha iyi motive edecektir diye düşünüyoruz.
6-Yeni yönetmelikle düşürülecek olan kayıtlı nüfusla birlikte
yeni ASM açılması da hızlanacaktır. Burada en büyük sorun sıfır nüfusla açılan
birimlerin hizmet binası bulması ve açılan bölgelerdeki diğer hekimlerin ani
nüfus düşüşleri ile hekimler arasında oluşan çatışmalar doğuracaktır.Yeni birim
yerleri iyi belirlenmeli, ihtiyaç olan yerler tespit edilmeli, oluşacak nüfus
kaymaları hekimleri birbiri ile çatışır hale getirmemelidir. Hizmet binası mümkün
olduğunca hekimlere bırakılmadan yerel yönetimlerle anlaşma şekliyle
giderilmeye çalışılmalıdır. Sonradan açılan ASM binaları iş merkezleri içinde
acil girişleri sıkıntılı, küçük bekleme salonları, yüksek kira bedelleri olan
ASM olmaya çok ta uygun olmayan yerlerdir. Bu işin çözümünü sadece hekimden
beklemek akılcı değildir. Bu konu yerel yönetimler ve merkezi idarenin işbirliği
ile daha uygun ASM hizmet binaları oluşturulabilir. Hem hasta memnuniyetini artıracak
hem de hekimin asli görevlerine daha çok vakit ve enerji ayırmasını
sağlayacaktır.
7- Aile Hekimliği sistemini ayakta tutan temel felsefe hasta
ile hekimi arasındaki bağdır. Hasta kendi hekimine gittiği sürece hekimle
arsında bir yakınlık oluşuyor, bunu sahada en iyi gözlemleyenler bizleriz, Aile
hekimliğindeki başarının sırrı da burada yatmaktadır. Bu bağı koparacak her
girişim Aile Hekimliğini temelden sarsar. Misafir hasta ve nöbet uygulaması
bunu bağı kopartan sebeplerdir. Nöbetten vazgeçilmiş olması sevindiricidir,
misafir hasta tanımının da yapılarak her hastanın kendi AH ne gitmesinin sağlanması,
Hekime zorunlu kıldığımız izlem, yılda 1 kez görme, kanser taraması ve akılcı
ilaç kullanımı gibi konularda kendi hekimine ulaşmasının sağlanması en uygun
yol olacaktır. Belki başlangıçta hasta uyumu zor olacaktır ama sistemin devamı
için çok gereklidir. AH ne hastanı bul deyip, hastaya da istediğin yere git
demek çok uygulanabilir değildir. Hastanın başka ASM den alacağı hizmetin katkı
payı artırılarak pek çok sorun kolayca halledilebilir diye düşünüyoruz. Böylece
hem hasta kendi AH ne yönlendirilmiş olur, hem de göç durumlarında kişilerin
bir an önce AH kaydını aldırması sağlanmış olur. Hekimde kayıtlı olduğu halde
taşınmış, ulaşılamayan hastalara da çözüm olabilir.
8- Yıllık izinler konusunda yeni taslakta yapılan
düzenlemeler olumludur, ancak anayasal bir hak olan yıllık izine ayrılırken
yerine birini bularak çıkılabilmesi ve ücret kesintisi olması sonucu ASM
çalışanlarının çoğu izinlerinin tamamını kullanamamaktadır. Valilik onaylı
eğitim izinlerinde yerine bakan hekime ücret ödemesi yapılırken anayasal hak
olan ve İLO sözleşmesi ile de güvence altına alınmış olan çalışanın yıllık
izinlerinde, yerine bakan hekime ücret
ödenmemesi tezat teşkil etmektedir. Yılık izinlerin kullanılması konusunda tüm
çalışanları kapsayacak eşit ve adil bir yönetmelik çıkartılmalıdır.
9- Aile hekimliği atama tercih sıralaması belirlenirken, doğum
ve askerlik sonrası ilk sıraya yerleşen hekimler sahada rahatsızlık
oluşturmakta, adaletsiz bir uygulama olarak görülmektedir. Bu konuda illerin
kendi içinde bölgelere ayrılması ve doğum sonu dönen hekimlerin ayrıldığı
bölgeden ilk sıraya yerleşmesi daha adil olacaktır.
10- Yeni açılan birimlerle birlikte artan ASE ihtiyacı
katlanmıştır. Mevcutta oldukça fazla Aile Hekimi, Aile sağlığı elemanı olmadan
çalışırken, yeni açılan birimlerle ihtiyaç daha da artmıştır. Hastaneler zaten
personel sıkıntısı çekerken tek yol, kamu dışı alınan kadroların artırılması
görülmektedir.
11- Gruplandırma kriterleri ASM de daha iyi hizmet vermek
adına anlamlı ve ölçülebilir olmalıdır. Esnek mesai uygulamasının düşünülen
amacına uygun yürümediğini görülmektedir, yeni mağduriyetler doğurmaktadır.
Şimdiye kadar ki uygulama sonucunda yapılan istatistikler esnek mesainin efektif
olmadığı beklentiyi karşılamadığı görülmektedir. Bu uygulamanın tekrar göden
geçirilmesi uygun olacak ve oluşan mağduriyetleri giderecektir.
12- Mobil hizmet uygulaması periferde yaşayan halkımızın
özellikle koruyucu sağlık hizmetine ulaşımında büyük kolaylık sağlamıştır ancak
çoğu mobil hizmet bölgesinde sağlık hizmeti sunacak bina yoktur kurs, muhtar
evi, okul gibi alanlarda bu hizmet verilmeye çalışılmaktadır. Başlangıçta mobil
hizmet bölgelerinde sağlık hizmeti verilebilecek basit portatif yapılar sağlık
hizmeti sunucuları için kolaylık olacak, daha rahat bir çalışma ortamı
sağlanmış olacaktır. Daha geniş planlama ile mobil hizmetlerde birkaç mobil
bölgesinin birleştirilerek ayrı bir birim olarak planlanması, mobil hizmet
veren birimlerin sabit nüfusunun olmaması mobil hizmet kalitesi ve mobil
hizmeti olan hekimin sabit nüfusunun mağduriyetinin giderilmesi açsından bir
çözüm olarak değerlendirebilir.
13- Entegre hizmet veren birimlerde tutulan nöbetler ve ASM
ile hastane arasında masraf paylaşımı ile ilgili sorunlar yaşanmaktadır.
Bununla ilgili bir standart yoktur. Entegre birimlerde çalışan Aile
hekimlerinin tuttukları nöbet sayıları arasında çok fark bulunmaktadır. Bu birimlerde personel dağılımında ve masraf
paylaşımında oluşturulacak adil bir standardizasyon, daha verimli ve huzurlu
bir çalışma ortamı sağlayacaktır.
AİLE HEKİMLİĞİ uygulamasının ülkemizde verilen sağlık
hizmetinin verimini artırdığı, gelişen sağlık ölçütlerinde açık bir şekilde
ortadadır. Daha iyi sonuçlar, daha iyi ölçütler için saha ile görüşülerek,
geliştirilerek devam edilmesinin, sağlık sistemimiz için en doğru yol olduğunu
düşünüyoruz. Biz aile hekimlerinin sıkıntıları, sorunları ve çözüm önerilerini katkı
sunmak adına kabaca ifade ettik. Ek-1 de sunduğumuz cari gider analız raporu da
geçen sürede eriyen cari ödeme bilançosuna bir örnek olarak sunulmuştur. Cari
ödeme planlaması yapılırken bu analizin değerlendirilmesi ve dikkate alınması amacıyla
takdirinize sunulmuştur. Bunların
dışında tüm sağlık çalışanlarının ortak sorunları olan sağlık çalışanlarına şiddet,
emeklilikte düşen maaşlar ve yıpranma payı gibi konularda çözüm bekleyen
sorunlardır. Özellikle sağlık çalışanına şiddet tüm sağlık çalışanlarının ortak
ve en önemli sorunlarının başında gelmektedir. Bu sorun bir an önce özel bir
kanunla ve caydırıcı cezalarla çözülmelidir. Yeni yönetmelikler hazırlanmadan
önce, sahayla işbirliği içerisinde AH’ni temsil eden yerel ve merkezi STK’larla
fikir paylaşımı yapılarak, sistemin muhatapları ile yapılacak çalıştaylarla
daha ayrıntılı olarak sorunların aktarılması yapıcı çözüm önerileri için
bizlere fırsat verilmesi, sistemi daha iyiye taşımak adına uygun olacaktır diye
düşünüyoruz. İlgi ve anlayışınız için teşekkür eder, saygılarımızı sunarız.
KonAHED
( Konya Aile Hekimliği Etkinlik Derneği )
Dr.Mehmet Sadrettin Özerdem